Text of SURAT PERNYATAAN Tidak Berstatus Pns. Page 1. SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Jabatan, Pangkat Golongan : Status Kepegawaian : Dosen Tetap Yayasan Pada. Alamat Perguruan Tinggi : Alamat Rumah : Telephon : Kantor : HP. : Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/ Berat 1 Tahun Terakhir* Surat Keputusan CPNS* Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir* Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir* Surat Keterangan Janda/Duda dari Kelurahan/Kecamatan* Surat Keterangan Kematian* Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara [Tempat & Tanggal diterbitkan] Kepada Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia Grand Slipi Tower, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA Alamat : . Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 2. Namun, tidak semua PNS, TNI, dan Polri dapat mengikuti program beasiswa ini. Ada beberapa syarat dan ketentuan yang harus dipenuhi oleh para calon penerima beasiswa. Surat pernyataan pada aplikasi pendaftaran; Surat usulan dari pejabat SDM untuk pendaftar PNS,TNI, atau Polri; Surat pernyataan tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau organisasi yang bernaung di bawah partai politik dalam dua tahun terakhir yang ditandatangani di atas materai Rp 10.000,-. dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia atau pejabat negara. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai x2PP.